Diabetes tipo 2: Diagnóstico y Tratamiento

INTRODUCCIÓN

La diabetes tipo 2 comprende entre el 90 y 95% de todos los casos de diabetes. Es una enfermedad aún con alta prevalencia a nivel mundial. En personas con factores de riesgo, la diabetes tipo 2 se puede prevenir o retrasar con cambios en los hábitos de salud que conduzcan a la pérdida de peso o con farmacoterapia.

Los factores de riesgo para la diabetes tipo 2 incluyen sobrepeso y obesidad, inactividad física, edad, antecedentes familiares, raza y etnia, antecedentes de diabetes gestacional y presencia de otras afecciones (p. ej., hipertensión, dislipidemia, enfermedad cardiovascular). También existe predisposición genética, más de 600 variantes genéticas están asociadas con un mayor riesgo de diabetes tipo 2; aunque el índice de masa corporal tiene una asociación más fuerte con la diabetes tipo 2 que las puntuaciones de riesgo genético, aproximadamente el 10% de las personas con diabetes tipo 2 no tienen sobrepeso ni obesidad.

A nivel mundial, el 32.2% de las personas con diabetes tipo 2 padecen enfermedades cardiovasculares. La diabetes es una de las principales causas de ceguera, insuficiencia renal, amputación no traumática de extremidades inferiores y muerte. Las comorbilidades relacionadas con la diabetes también incluyen la enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica, cánceres como el colorrectal y el de mama y la demencia.

Si bien la reducción de la hemoglobina glucosilada (HbA1C) con medicamentos como la metformina y el tratamiento de factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión y la dislipidemia son importantes, l disponibilidad de nuevos fármacos hipoglucemiantes (agonistas del receptor del péptido similar al glucoagón-1 [ARGLP-1] e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 [iSGLT2]) que ofrecen beneficios cardiovasculares, renales y para la pérdida de peso ha impulsado cambios en las recomendaciones para el cuidado de la diabetes.

DIAGNÓSTICO

La diabetes se manifiesta clínicamente cuando los niveles de glucosa en sangre están elevados, causando glucosuria con la consiguientes poliuria, polidipsia, fatiga, visión borrosa y pérdida de peso involuntaria. Sin embargo, la mayoría de las personas con diabetes tipo 2 no presentan síntomas al momento del diagnóstico, por lo que se recomiendan pruebas de detección sistemáticas.

Los puntos de corte recomendados por la Asociación Americana de Diabetes y la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico de diabetes en adultos no embarazadas son:

• Hemoglobina glucosilada (HbA1C) ≥ 6.5%
• Glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl (8 horas de ingesta nula de calorías)
• Glucosa plasmática a las 2 horas mayor o igual a 200 mg/dl durante una prueba de tolerancia a la glucosa de 75 g de glucosa.
• Hiperglucemia inequívoca, incluidos los síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica potencialmente mortal (cetoacidosis diabética o estado hiperglucémico hiperosmolar) y un nivel aleatorio de glucosa plasmática mayor o igual a 200 mg/dl.

El diagnóstico requiere 2 resultados de prueba por encima del umbral de diagnóstico obtenidos al mismo tiempo (p.ej., HbA1C y glucosa plasmática en ayunas) o en 2 momentos diferentes (repetición de la prueba inicial o una prueba diferente).

La HbA1C es una medida indirecta de la exposición a la glucosa de la glicación no enzimática de la hemoglobina y representa una medida ponderada de la glucosa plasmática a lo largo de la vida del glóbulo rojo, normalmente de 2 a 3 meses. La HbA1C generalmente tiene mayor fiabilidad que los niveles de glucosa, pero pueden no reflejar con precisión los niveles de glucosa promediados en el tiempo en personas con algunas hemoglobinopatías, embarazo, VIH, transfusión de sangre reciente, anemia por deficiencia de hierro, hemodiálisis o anemia hemolítica.

La actividad física reciente, la enfermedad o el estrés agudo pueden aumentar o disminuir los niveles de glucosa en ayunas. El nivel de glucosa plasmática a las 2 horas es más sensible para el diagnóstico que la glucosa en ayunas o la HbA1C para identificar a las personas con diabetes, y es la prueba preferida para diagnosticar la diabetes relacionada con a fibrosis quística o la diabetes postransplante; sin embargo, es más complicada de realizar y tiene una mayor variabilidad diaria.

La diabetes tipo 1 de inicio en la edad adulta y otros tipos de diabetes, como los síndromes diabéticos monogénicos o la diabetes secundaria a afecciones médicas como la pancreatitis, pueden diagnosticarse erróneamente como diabetes tipo 2, lo que puede retrasar el inicio del tratamiento adecuado. En adultos con sospecha de diabetes tipo 1 (p.ej., índice de masa corporal <25, edad <35 años, antecedentes personales o familiares importantes de autoinmunidad), las pruebas con autoanticuerpos de islotes pueden ayudar a identificar la diabetes tipo 1. La historia clínica y otras pruebas pueden ayudar a diferenciar la diabetes tipo 2 de otros tipos de diabetes.

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda que todos los adultos mayores de 35 años se sometan a pruebas de detección de diabetes tipo 2 al menos cada 3 años. A los adultos de cualquier edad con antecedentes de diabetes gestacional o con sobrepeso u obesidad (IMC 25 o 23 en personas de ascendencia asiática), junto con otros factores de riesgo, como antecedentes familiares en un familiar de primer grado, se les recomienda realizar pruebas de detección cada 1 a 3 años, según su nivel de riesgo. Se recomienda la detección anual de diabetes tipo 2 en personas con prediabetes, definida por la ADA como una glucemia plasmática en ayunas de 100 a 125 mg/dl, una glucemia plasmática a las 2 horas durante una prueba de tolerancia a la glucosa de 750 mg/dl de 140 a 199 mg/dl o una hemoglobina A1C de 5.7 a 6.4%

TRATAMIENTO

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

La educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes abarcan el afrontamiento, la dieta, la actividad física, los medicamentos, el autocontrol, las complicaciones y la resolución de problemas en la diabetes.

El control de peso, incluidas las modificaciones dietéticas, es un componente fundamental del tratamiento de la diabetes. La terapia nutricional médica debe ser individualizada y profunda brindada por un nutriologo, la cuál ha tenido, según el resultado de múltiples estudios, impacto en la disminución de la HbA1C en pacientes con diabetes tipo 2 en un 0.3 a un 2 % a los 6 meses.

Todos los tipos de actividad física incluyendo la aeróbica y la de resistencia, son beneficiososo para los pacientes con diabetes tipo 2. El tiempo recomendado de actividad física es de 244 minutos por semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada. Las reducciones de HbA1C asociadas a la actividad física varian del 0.4 al 1%.

Para las personas con diabetes y sobrepeso u obesidad, las directrices de la ADA recomiendan restringir la ingesta de energía y aumentar el gasto energético (500-750 kcal/día de déficit energético) para promover la pérdida de peso.

La intervención para la pérdida de peso sostenida una menor HbA1C un retraso en la progresión de la enfermedad renal y mejoras en la calidad de vida, la depresión, la apnea del sueño, la incontinencia urinria y la utilización y los costos de la atención médica.

OBJETIVOS GLUCÉMICOS PARA COMPLICACIONES MICROVASCULARES Y MACROVASCULARES

Múltiples ensayos han demostrado que lograr una HbA1C inferior al 7% en adultos reduce el riesgo de complicaciones microvasculares como retinopatía, neuropatía y nefropatía. Aunque estos estudios demuestran que los objetivos glucémicos más intensivos (HbA1C <6.5%) pueden beneficiar la enfermedad microvascular, estos objetivos no tienen beneficios consistentes para la enfermedad macrovascular, definida como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular. El estudio ACCORD, en comparación con el grupo de atención estándar, el grupo de control glucémico intensivo tuvo un aumento de la hipoglucemia, un aumento de peso superior al 10% y mortalidad ligeramente superior.

En un metaanálisis y una revisión sistemática de 15 ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales que compararon el control intensivo (HbA1C <7.5%) con la atención estándar en adultos de 60 años o mayores o adultos frágiles de cualquier edad con diabetes tipo 2, no se observaron diferencias en la mortalidad, pero el control intensivo se asoció con una reducción de las complicaciones microvasculares y macrovasculares y un mayor riesgo de hipoglucemia grave. Los adultos mayores con limitaciones cognitivas o funcionales y aquellos con una esperanza de vida reducida experimentan menos beneficios con los objetivos glucémicos intensivos y más daños por el sobretrataminto, incluido un mayor riesgo de hipoglucemia grave, que puede provocar caídas y fracturas.